Erklæring om indeholdelse af forskudsskat i hjemlandet ved arbejde for arbejdsgiver i et andet nordisk land end hjemlandet.
For en dansk arbejdsgiver gælder følgende: Arbejdsgiver rekvirerer og udfylder blanketten og sender den til Skattestyrelsen. Skattestyrelsen attesterer blanketten og sender den til arbejdslandets kompetente myndighed. I Norge er det Skatteetaten.
Arbejdsgiver bekræfter ved udfyldelse af blanketten, at der fortsat indeholdes A-skat i Danmark, og at der ikke skal indeholdes skat i det nordiske land, hvor arbejdet udføres.